I Nouveaux joueurs
Vous devez
nous fournir :
1 Une photocopie du livret de
famille ou de la carte d'identitι.
2 Une autorisation parentale
(modθle ci-joint).
3 La fiche (inscription +
autorisation) complιtιe et signιe.
4 Un certificat mιdical ( en attendant le retour de la licence).
5 Un exemplaire de la fiche de
l'assurance MDS signι quelque soit votre dιcision.
6 Le justificatif signι de la
"CHARTE DU SAVOIR-VIVRE"
7 La cotisation licence
Lorsque vous
aurez la licence :
Elle
se prιsente en 3 parties :
u Parties 1 & 2 ΰ
complιter et signer le recto
uPartie 3 : licence : Le joueur devra
1 la signer
2 Mettre une photo
3 Faire complιter le verso par son
mιdecin ( nom, date, cachet, signature)
Retourner les 3 parties ΰ l'ιducateur responsable de la
catιgorie du joueur
II Joueurs licenciιs au FC Laguenne la saison
passιe :
Vous
devez nous fournir :
1 La fiche (inscription +
autorisation) complιtιe et signιe.
2 Un exemplaire de la fiche de
l'assurance MDS signι quelque soit votre dιcision.
3 Le justificatif signι de la
"CHARTE DU SAVOIR-VIVRE"
4 La cotisation licence
5 La licence
Elle
se prιsente en 3 parties :
u Parties 1 & 2 ΰ
complιter et signer le recto
u Partie 3 : licence :
Le joueur devra
1 la signer
2 Mettre une photo
3 Faire complιter le verso par son
mιdecin ( nom, date, cachet, signature)
Retourner les 3 parties ΰ l'ιducateur
responsable de la catιgorie du joueur
FICHE
D'INSCRIPTION 2006 / 2007
(ΰ retourner dθs
que possible au responsable de votre catιgorie)
NOM :
PRENOM :
. DATE DE NAISSANCE :
./
/
.
ADRESSE :
..
N° DE TELEPHONE :
/
/
/
/
..
.
.. ET /OU PORTABLE (des parents):
../
/
/
/
.
ET /OU PORTABLE (du joueur): ..
/
/
/
VACCINATION ANTITETANIQUE le :
./
../
VACCINATION HEPATITE B (si possible) le :
.../
../
.
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE :
NOM :
.
.. Prιnom :
tιl. domicile :
/
/
/
/
Tιl.
travail :
/
/
/
/
tιl.
portable :
/
/
/
/
NOM :
.
.. Prιnom :
tιl. domicile :
/
/
/
/
Tιl.
travail :
/
/
/
/
tιl.
portable :
/
/
/
/
NOM :
.
.. Prιnom :
tιl. domicile :
/
/
/
/
Tιl.
travail :
/
/
/
/
tιl.
portable :
/
/
/
/
RECOMMANDATIONS PARTICULIERES CONCERNANT LE
JOUEUR :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORISATION
2006/ 2007
Je
soussignι(e) (Nom, Prιnom) :
.
Pθre,
Mθre, Tuteur, (1)
Demeurant
:
..
dιclare autoriser : mon
fils ,
ma fille , (1)
NOM :
. Prιnom :
...
ν ΰ participer
aux sιances de l'ιcole de football et aux compιtitions se dιroulant dans ou
hors dιpartement pour lesquelles il (elle) sera retenu(e).
ν ΰ se dιplacer
en voiture particuliθre ou en car, accompagnι(e) des ιducateurs ou parents de
joueurs.
ν ΰ κtre photographiι
en compagnie de ses coιquipiers pour une diffusion ιventuelle sur le site
INTERNET du F.C. Laguenne ou pour une
parution dans la presse.
Le
soussignι dιclare ιgalement autoriser les responsables ΰ faire pratiquer les
interventions d'urgence suivantes en cas d'accident :
- Conduite auprθs du Docteur :
.. Tιl. :
../
../
../
../
..
- admission ΰ l'hτpital de Tulle (1) ou ΰ
l'hτpital le plus proche
- autorisation d'anesthιsie si nιcessaire
(1)
RAPPEL DES HORAIRES DE
PRISE EN CHARGE PAR LES EDUCATEURS :
Entraξnements :
se reporter aux horaires indiquιs sur la feuille "ENCADREMENT
SPORTIF"
Rencontres :
dans les fourchettes horaires indiquιes par les responsables
Fait ΰ :
.. Le
..
SIGNATURE
(obligatoire)
(1) : rayer les
mentions inutiles
AUTORISATION
PARENTALE
(enfant mineur
n'ayant jamais jouι ou venant d'un autre club)
Je
soussignι(e) :
.
..
Nom Prιnom
Demeurant
ΰ :
..
adresse complθte
Reprιsentant
lιgal de :
..
Nom
de l'enfant Prιnom
de l'enfant
Nι(e)
le :
Date
de naissance de l'enfant
Autorise :
.
(Mon fils ou ma fille
selon le cas)
ΰ pratiquer le football au sein du Club du : "LAGUENNE
FOOTBALL-CLUB"
Fait
ΰ,
.
..
Le,
..
.
...
..
Signature
(du
reprιsentant lιgal obligatoire)