Parchemin horizontal: COMMENT S'INSCRIRE ?

 


I – Nouveaux joueurs

 

Vous devez nous fournir :

 

            1 – Une photocopie du livret de famille ou de la carte d'identitι.

            2 – Une autorisation parentale (modθle ci-joint).

            3 – La fiche (inscription + autorisation) complιtιe et signιe.

            4 – Un certificat mιdical ( en attendant le retour de la licence).

            5 – Un exemplaire de la fiche de l'assurance MDS signι quelque soit votre dιcision.

            6 – Le justificatif signι de la "CHARTE DU SAVOIR-VIVRE"

            7 – La cotisation licence

 

Lorsque vous aurez la licence :

Elle se prιsente en 3 parties :

u  Parties 1 & 2 ΰ complιter et signer le recto

uPartie 3 : licence : Le joueur devra

            1 – la signer

            2 – Mettre une photo

            3 – Faire complιter le verso par son mιdecin ( nom, date, cachet, signature)

 

Retourner les 3 parties ΰ l'ιducateur responsable de la catιgorie du joueur

 

 

II – Joueurs licenciιs au FC Laguenne la saison passιe :

 

 

 

Vous devez nous fournir :

 

            1 – La fiche (inscription + autorisation) complιtιe et signιe.

            2 – Un exemplaire de la fiche de l'assurance MDS signι quelque soit votre dιcision.

            3 – Le justificatif signι de la "CHARTE DU SAVOIR-VIVRE"

            4 – La cotisation licence

            5 – La licence

Elle se prιsente en 3 parties :

u  Parties 1 & 2 ΰ complιter et signer le recto

u  Partie 3 : licence : Le joueur devra

     1 – la signer

     2 – Mettre une photo

     3 – Faire complιter le verso par son mιdecin ( nom, date, cachet, signature)

 

Retourner les 3 parties ΰ l'ιducateur responsable de la catιgorie du joueur

 

 

 

 

 

 

 


 

FICHE D'INSCRIPTION 2006 / 2007

(ΰ retourner dθs que possible au responsable de votre catιgorie)

 

 

NOM : …………………………………………  

 

PRENOM :……………………………………….                             DATE DE NAISSANCE : ………./………/……….

 

ADRESSE : ………………………………..……       N° DE TELEPHONE : ……/……/……/……/……

…………..…………………………….………..     ET /OU PORTABLE (des parents): …../……/……/……/…

…….……………………………………………     ET /OU PORTABLE   (du joueur): ..…/……/……/………

 

VACCINATION ANTITETANIQUE le : …./……../……    VACCINATION HEPATITE B (si possible) le : ….../…../….

 

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE :

 

NOM : ………………….………….. Prιnom : ……………………          tιl. domicile : ……/……/……/……/……

                                                        Tιl. travail : ……/……/……/……/……           tιl. portable : ……/……/……/……/……

NOM : ……………….…………….. Prιnom : ……………………          tιl. domicile : ……/……/……/……/……

                                                        Tιl. travail : ……/……/……/……/……           tιl. portable : ……/……/……/……/……

NOM : ………………….………….. Prιnom : ……………………          tιl. domicile : ……/……/……/……/……

                                                        Tιl. travail : ……/……/……/……/……           tιl. portable : ……/……/……/……/……

 

RECOMMANDATIONS PARTICULIERES CONCERNANT LE JOUEUR : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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AUTORISATION 2006/ 2007

 

Je soussignι(e)  (Nom, Prιnom) : ……………………………………………………………………….

                                                      Pθre, Mθre, Tuteur, (1)

Demeurant : ………………………………………………………………………………………………..

dιclare autoriser                 :  mon fils  ,  ma fille  ,  (1)

 NOM :………………………………………. Prιnom : ……………………………...

 

ν ΰ participer aux sιances de l'ιcole de football et aux compιtitions se dιroulant dans ou hors dιpartement pour lesquelles il (elle) sera retenu(e).

 

ν ΰ se dιplacer en voiture particuliθre ou en car, accompagnι(e) des ιducateurs ou parents de joueurs.

 

ν ΰ κtre photographiι en compagnie de ses coιquipiers pour une diffusion ιventuelle sur le site INTERNET du F.C. Laguenne  ou pour une parution dans la presse.

 

Le soussignι dιclare ιgalement autoriser les responsables ΰ faire pratiquer les interventions d'urgence suivantes en cas d'accident :

       - Conduite auprθs du Docteur : ………………………………….. Tιl. : …../…../…../…../…..

       - admission ΰ l'hτpital de Tulle (1) ou ΰ l'hτpital le plus proche

       - autorisation d'anesthιsie si nιcessaire (1)

 

RAPPEL DES HORAIRES DE PRISE EN CHARGE PAR LES EDUCATEURS :

 

Entraξnements : se reporter aux horaires indiquιs sur la feuille "ENCADREMENT SPORTIF"

 

Rencontres : dans les fourchettes horaires indiquιes par les responsables

 

Fait ΰ : …………………………………………………………..  Le ……………………………………..

 

                                                                                                                                                      SIGNATURE (obligatoire)

 

 

(1) : rayer les mentions inutiles

 

 

 

 

 

 

 

AUTORISATION PARENTALE

 

(enfant mineur n'ayant jamais jouι ou venant d'un autre club)

 

 

 

 

 

Je soussignι(e) : …………………………………….                ………………………………..

                                         Nom                                                                                       Prιnom

 

Demeurant ΰ : ……………………………………………………………………………………

 

                      ……………………………………………………………………………………..

                                         adresse complθte

 

Reprιsentant lιgal de : ……………………………..                …………………………………

                               Nom de l'enfant                                                                      Prιnom de l'enfant

 

Nι(e) le : …………………………………………………………………………………………

                                                                         Date de naissance de l'enfant

 

Autorise : ………………………………………………………………………….

                         (Mon fils ou ma fille selon le cas)

 

ΰ pratiquer le football au sein du Club du : "LAGUENNE FOOTBALL-CLUB"

 

 

 

Fait ΰ, …………….………………..

 

Le, …..………….…...……………..

 

Signature

(du reprιsentant lιgal obligatoire)